患者苏某某，年龄29岁，体重310斤，裸脚身高1.66米，体重指数BMI为56.36(BMI＞40即为重度肥胖)，宫内容物病理诊断为子宫内膜腺癌，超声未发现明显的子宫肌层浸润，左附件区5cm囊肿，由于磁共振无法容纳患者而未行MRI检查，CT未发现淋巴结转移。患者同时合并高血压和糖尿病，经相关科室会诊纠正血压和血糖。并请麻醉科提前会诊，进行充分的术前评估后定于2021年11月24日进行腹腔镜手术。 入室后赵福杰与麻醉科王媛再次进行了手术困难及手术风险的评估和讨论，并再次向病人及家属进行手术风险的告知，告知后决定继续执行腹腔镜手术方案。然而意外问题的连续出现增加了手术的实施难度。首先是手术台无法容纳患者，患者两侧分别有1/3的身躯悬空于手术台外，其次是患者腹壁位置过高，即使把手术台降到最低也无法进行手术操作。这些问题通过手术室护士的密切配合以及合适高度的脚蹬得以解决。置入腹腔镜后又出现了更为困难的问题。堆积在盆腔的肥厚的肠管和大网完全无法暴露子宫和附件，导致无法进行手术操作。经和麻醉师商量后，尝试采用轻度的头低臀高体位，通过助手用肠扒拨开部分肠管及大网的协助后，方能看到部分子宫体和左附件囊肿。然而此时又发现囊肿和左阔韧带后叶、肠管、子宫左后壁、及子宫直肠窝有着广泛的粘连。在难以暴露盆腔脏器的情况下，盆腔大面积粘连进一步加重了手术困难。赵福杰再次叮嘱大家操作一定要做到步调一致、密切配合，共同努力暴露出间隙，在间隙内分离粘连。分离全部粘连后进行双侧子宫动脉主干的解剖和闭合，从而避免了术中出血的可能。 经过上述大家共同的努力和密切的配合，治疗团队顺利完成了盆腔粘连的分离和全子宫双附件的镜下切除。由于该患过度肥胖，术后的呼吸管理十分复杂，在麻醉师的建议下患者术后直接到ICU过度一天。术后第一天患者即顺利返回病房，并开始自如的离床活动，术后第四日该患顺利出院。 因肥胖会导致患者的耗氧增加、CO2潴留、胸壁顺应性降低、心脏负荷增加、呼吸道受阻等生理、生化和结构上的改变，且肥胖患者腹壁及肠系膜脂肪肥厚、腹腔内容物增多、操作空间狭小、暴露视野困难，因而长期以来肥胖一直被认为是造成许多外科手术特别是腹腔镜手术操作困难以及导致不良结局的高危因素之一。妇科手术的操作主要位于盆腔，因此对于肥胖患者的妇科腹腔镜手术，特别是复杂的手术，就需要采用患者的头低臀高体位使堆积在盆腔的肥厚肠管及大网向腹腔移位，以暴露盆腔脏器。患者越是肥胖，堆积在盆腔的肠管及大网就越多，盆腔脏器就越难暴露，因而在理论上手术需要这种体位的角度就该越大。然而肥胖病人的气道阻力增加又导致麻醉不允许采用这样的体位进行手术，从而进一步增加了手术难度。 文献表明，近5年来国内只有2例报道体重指数大于55的内膜癌腹腔镜手术。一例为2016年暨南大学附属一院在中国实用妇科与产科杂志上报道的过度肥胖合并子宫内膜癌进行腹腔镜减重手术的同时联合妇科完成的全子宫双附件切除，患者BMI为65.1。另一例为今年5月份西京医院九八六医院在人民网上报道的联合全院16个学科完成的过度肥胖内膜癌腹腔镜全子宫双附件切除，患者BMI为56.2，经过一个月的手术治疗顺利出院。 本例患者体重为310斤，BMI为56.36，合并左附件囊肿及盆腔大面积粘连，手术难度极为突出。而在麻醉科和手术室的配合下，第二微创妇科仅用一个治疗小组的力量就顺利完成手术，且术后第一天患者即自如离床活动，术后第四天即顺利出院。该病例手术的顺利实施及理想的术后质量标志着盛京医院妇产科在罕见过度肥胖子宫内膜癌腹腔镜手术治疗方面有了一个新的突破。 供稿：第二微创妇科病房 /赵福杰 栾濛 